【病例】这个心衰病因不一般,如何治?

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楼主 2019-06-18 22:46:38
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病例连载介绍


心衰并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段,那么,如何有效防治心衰呢?心在线特别推出《心衰·系列病例》,为您解答困惑。每周周四,让我们相约心在线!


31岁就心衰了,让我们一起来看看这是为啥?


病史

31岁男性,因"咳嗽20天,呼吸困难15天"入院。


现病史


患者20天前因受凉后出现咳嗽,咳黄色粘痰,无发热,于当地医院输液后症状好转。15天前出现气促,活动后明显,步行10米即需要休息,夜间能平卧,半夜需要坐起,无粉红色泡沫痰,无胸闷、胸痛,就诊于当地医院,测血压示140/100 mmHg,超声心动图提示左心扩大,三尖瓣轻度反流,左心收缩、舒张功能降低。治疗后无明显好转。起病以来食欲、睡眠差,小便少。


既往史


5年前饮酒后出现黑便,诊断为"胃溃疡并出血";否认高血压病、糖尿病、冠心病病史;否认外伤手术史。


用药史和过敏史


无长期用药史,无药物过敏史。


个人史及家族史


久居本地,职业为县委县政府接待干部;吸烟20余年,12支/日,饮酒10年,250g/日;无违禁药物使用史;已婚,育有1女。父母健在,否认家族中类似病史,无猝死家族史。

体格检查

血压141/79 mmHg,脉搏101次/分,呼吸29次/分。双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音。心音低钝,心律规整。双下肢轻度水肿。

实验室检查

血常规


红细胞5.18 T/L,血红蛋白170 g/L,红细胞比容0.533 L/L。


肾功能


肌酐123 μmol/l,尿酸611 μmol/l。


血脂


低密度脂蛋白胆固醇 2.38 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.59 mmol/L。


其他


肌钙蛋白定量≤0.16 ng/ml,pro-BNP 918.2 pg/ml;血糖4.1 mmol/l。

辅助检查

胸片


心影呈主动脉型增大,心胸比为0.61,双侧肺纹理增多、增粗,模糊,肺门稍增大,增浓,无胸腔积液。


心电图


窦性心律,左房肥大,心电轴右偏,V1~V3导联r波递增不足。


超声心动图


全心扩大,LV 58 cm,LA 47 cm,RV 42 cm,RA 42 cm,肺动脉27 cm,EDV 184 ml,ESV 124 ml,SV 60 ml,LVMW 251g,室间隔及左室后壁不厚,搏动幅度普遍减弱,未见区域性室壁运动异常,二尖瓣及三尖瓣反流(轻度),左心功能明显减退,EF 33%。


问题1:患者目前的诊断?


A.扩张型心肌病


B.酒精性心肌病


C.高血压心脏病


D.冠心病


E.心肌炎


专家解读


正确答案:目前诊断考虑为心力衰竭,病因可能为酒精性心肌病。诊断依据为:① 患者有长期饮酒史,每日饮白酒250g,持续10年;② 有心力衰竭的症状和体征;③ 超声心动图示全心扩大,EF明显下降。酒精性心肌病主要依据病史诊断,还需排除其他导致心脏扩大的原因。酒精性心肌病经治疗和戒酒后早中期病变短期能明显好转,治疗后的效果观察可以帮助鉴别。由于本例患者入院时心力衰竭明显,EF显著降低,但血压不高,故当时高血压的诊断尚不能确定。


问题2:患者的下一步辅助检查?


A.睡眠呼吸监测


B.24小时动态心电图


C.24小时动态血压


D.冠状动脉造影


E.肝胆超声


专家解读


正确答案是:以上均是。


睡眠呼吸监测:患者肥胖体型,体重85 kg,身高165 cm,体重指数31.2 kg/m2?,血红蛋白及红细胞比容增多,提示有可能存在缺氧的情况。因此需要排除阻塞性睡眠呼吸暂停引起的心肌病变。


24小时动态心电图监测:患者有心脏扩大,心力衰竭。研究发现1/3的心力衰竭患者死于恶性心律失常,行动态心电图检查了解有无潜在的心律失常存在。


动态血压监测:患者在外院曾有"血压高",从未服药。入院后监测血压,血压波动在140~120/117~80 mmHg。行动态血压监测,全面了解血压波动情况,为诊断提供依据。酒精性心肌病患者血压偏高者常见,特别是舒张压增高,此点有别于原发性扩张型心肌病。同时可了解患者是否合并了隐藏的高血压病。


冠状动脉造影:冠状动脉造影可了解冠状动脉血流情况,有助于排除缺血性心肌病。


肝胆B超:长期饮酒可同时累及脑、神经系统、肝脏、骨骼肌等靶器官,这些器官出现相应的症状。


问题3:需要把以下哪些治疗加入患者心力衰竭治疗计划?


A.卡维地洛


B.地高辛


C.呋塞米


D.培哚普利


E.单硝酸异山梨酯


F.氯沙坦


G.螺内酯


专家解读


正确答案:卡维地洛、地高辛、呋噻米、ACEI、螺内酯。


(1)所有病情稳定的近期或既往有心力衰竭症状和LVEF下降的患者都应接受β受体阻滞剂治疗。临床研究显示使用这类药物能减少死亡率,可以考虑使用比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片。


(2)对于LVEF降低的患者,地高辛能减轻症状、减少住院次数,但不能降低死亡率。


(3)利尿剂适用于有体液潴留的心力衰竭患者。


(4)所有心力衰竭患者,如无禁忌证,都应使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。


(5)硝酸酯类药物适用于使用最大剂量ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)后仍严重心力衰竭的患者。


(6)对于接受ACEI治疗后不能耐受咳嗽的心力衰竭患者,ARBs是十分有帮助的;对于接受最大剂量ACEI治疗的心力衰竭患者,再加用ARBs是否获益仍有争议。


(7)螺内酯减少严重心力衰竭患者的死亡率,但需要严密监测高血钾和肾功能衰竭的情况。

诊疗经过

患者入院后,完善相关检查:① 动态心电图示窦性心律,偶发房性早搏及室性早搏,监测全程ST-T呈间歇性异常改变;② 动态血压监测示收缩压83~142 mmHg,舒张压48~110 mmHg;③ 睡眠监测:夜间可见陈-施氏呼吸,轻度睡眠呼吸紊乱,以阻塞性因素相关的低通气为主,间歇性低氧,血氧饱和度平均93.5%,最低83%。患者存在中枢性呼吸睡眠暂停和阻塞性呼吸睡眠暂停,可加重其心力衰竭的进展以及导致高血压;④ 肝胆B超示脂肪肝,胆囊炎;⑤ 谷丙转氨酶114 U/L,谷草转氨酶 73 U/L,白蛋白 37.6 g/L,胆红素正常。


给予呋塞米、螺内酯利尿,培哚普利、卡维地洛口服,硝酸酯类扩血管,毛花苷丙、地高辛强心,阿司匹林抗血小板, 葡醛内酯护肝治疗。


住院治疗1周后,患者呼吸困难症状明显缓解,肝淤血减少,由肋下3 cm减少为肋下1 cm,双下肢水肿完全消退,体重由入院时106 kg降低至91 kg。复查超声心动图,结果示LV 57 mm,LA 45 mm,RV 31 mm,RA 38 mm,EDV 195 ml,ESV 105 ml,SV 91 ml,EF 46%,LVMW 203g,右心腔减小,心功能有明显改善。


病例提供:南方医科大学南方医院 詹琼 许顶立


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